Tödliche Überdosis kostet Hiddenhauser Patientin in Bielefelder Klinik das Leben

Bielefeld/Herford. Kripo und Staatsanwaltschaft untersuchen seit 2020 den Tod einer Krankenhaus-Patientin. Diese war im Juni 2020 nach einem Sturz im Herforder Mathilden-Hospital chirurgisch behandelt und später im Bielefelder Franziskus-Hospital operiert worden. Nach knapp einer Woche verschlechterte sich der Zustand der Frau völlig unerwartet. Kurz darauf wird sie auf die Intensivstation verlegt. Doch zu spät: Am 11. Juni 2020 stirbt die 72-Jährige. War es ein Ärztefehler? Wie die ermittelnde Staatsanwältin Claudia Bosse berichtet, sei der Patientin aus Hiddenhausen während ihres Aufenthalts in beiden Kliniken eine falsche Dosierung ihres Rheumamittels verabreicht worden. Statt ihr Medikament Methotrexat (MTX) – wie vorgesehen – nur einmal pro Woche zu geben, sei die vorgesehene Menge irrtümlich täglich ausgeteilt worden. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte reagiert 2019 Dabei warnen die Hersteller des Medikaments ausdrücklich, dass eine fehlerhafte Dosierung zu schwerwiegenden Nebenwirkungen in Leber und Nieren führen kann. Eine &bdquo;falsche tägliche Dosierung“ könne sogar zu einer tödlichen Toxidität führen. Am 25. November 2019 veröffentlichte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wegen wiederholt auftretender Todesfälle eine &bdquo;wichtige Mitteilung“ zu Methotrexat, um tödliche Folgen durch Dosierungsfehler zu vermeiden. Laut Bosse hatte die 72-Jährige das Medikament gegen ihre rheumatische Arthritis schon vor dem Krankenhausaufenthalt genommen. Bei ihrer Einweisung im Mathilden-Hospital soll sie einen Medikationsplan des Hausarztes mit 14 verschiedenen Arzneien vorgelegt haben. Fehler beim Übertrag des Medikamentenplans Weil die Katholische Hospitalvereinigung, zu denen beide Krankenhäuser gehören, die Medikamentenpläne der Patienten digital erfasst, musste auch dieser durch eine Ärztin ins Krankenhaus-System eingepflegt werden. &bdquo;Beim Übertrag in dieses System soll eine falsche Dosierung eingegeben worden sein“, sagt die Staatsanwältin. Unklar sei bisher, ob das durch eine falsche Eingabe der Ärztin passierte oder durch einen Systemfehler. Die Ärztin sei sich ganz sicher gewesen, &bdquo;die richtige Dosierung eingegeben“ zu haben. Nach einem Tag im Mathilden-Hospital wurde die Patientin für den chirurgischen Eingriff nach Bielefeld verlegt. Weil beide Krankenhäuser des Verbunds die gleiche Software benutzen, sei in Bielefeld der Medikationsplan nicht erneut eingegeben, sondern automatisch übernommen worden, so Bosse. Das heißt, auch hier hielt man an der Fehldosierung fest. Erst als sich die Werte der Frau nach einer knappen Woche im Krankenhaus rapide verschlechterten, sei die falsche Eintragung und damit auch die lebensgefährliche Dosierung aufgefallen. Doch das Leben der 72-Jährigen war zu diesem Zeitpunkt trotz intensivmedizinischer Betreuung nicht mehr zu retten gewesen. Klinikchef spricht von einem Programmierfehler Die Staatsanwältin muss nun nach langwierigen Kripo-Ermittlungen und zahlreichen Befragungen von Ärzten auf der Station prüfen, warum der Fehler keinem der behandelnden Ärzte zuvor aufgefallen war und ob die Dosierungen nicht etwa bei der täglichen Visite hätten überprüft werden müssen. Außerdem sei für die Bewertung einer möglichen fahrlässigen Tötung wichtig zu wissen, zu welchem Zeitpunkt die Patientin bei einem früheren Erkennen noch gerettet hätte werden können. Beides soll mit Hilfe von Experten-Gutachten beantwortet werden. Georg Rüter, Geschäftsführer der Katholischen Hospitalvereinigung Ostwestfalen, betont, dass man den Tod der Patientin umgehend angezeigt habe, da die Ärzte die Fehldosierung da schon als Todesursache vermutet hätten. Auch seien sofort alle Klinik-Daten und Patientenakten zum Fall zur Verfügung gestellt worden. Rüter spricht von einem Programmier- oder Konfigurationsfehler – zumindest in Sachen Fehlervermeidung: &bdquo;Eine falsche Dosierungseingabe hätte im System sofort eine Warnung auslösen müssen. Doch diese war bei diesem Medikament damals nicht eingepflegt.“ Man habe dieses Versäumnis direkt nach dem Tod der Patientin nachgeholt. &bdquo;Sollte bei den Ermittlungen trotzdem herauskommen, dass etwas bei uns falsch gelaufen ist und wir schuld sind, dann stehen wir auch dazu.“

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